附件1

山西省技术转移机构申报书

申报单位（盖章）：

推荐单位（盖章）：__________________________

申 报 时 间： 年 月 日

山西省科学技术厅制

填 写 说 明

一、申报机构基本情况

1. 法人类型

法人类型为企业法人、事业法人或其他法人类型，法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业的内设机构，通常是该法人单位的技术转移和成果转化部门。

2. 服务领域

机构针对电子信息、先进制造、新材料、能源与节能环保、大健康、现代农业等产业领域开展专业化服务。

3. 人员情况

机构从事技术转移人员情况。法人类型为法人内设机构的申报单位，填写该内设机构的人员情况，不得填写依托单位全体人员情况。

4. 上年技术转移情况

促成技术转移项目成交数量和成交金额----指技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果。

组织的技术交易活动和技术转移培训须提供每次活动或培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。

经技术合同认定登记部门登记的合同数量和成交金额----指技术转移机构上年度经技术合同认定登记部门认定登记的合同情况（须提供技术合同登记编号、项目名称清单、技术合同认定登记证明等材料）。

单纯承担技术合同认定登记业务的机构不得将其认定登记的技术合同包含在内。

5. 技术转移主营业务收入

当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外。

二、技术转移及服务模式

分别从经营理念、经营条件、规章制度、运营模式、典型案例介绍等5方面阐述。

三、核心团队

介绍主要技术转移业务骨干的姓名、年龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。

四、技术转移及服务的业绩

介绍机构上年度在技术转移及服务方面所取得的业绩，技术转移项目成果签约与成交情况，组织技术交易活动、技术推广和培训等情况；对区域或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。

五、机构未来的发展计划

重点介绍本机构今后两年技术转移以及成果转化及相关企业产业发展的工作计划。

六、其它

1. 有“□”标识的请涂黑或打钩选择。

2. 需提供与机构相关证明文件或材料。

3. 申报书用宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

4. 机构对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。

一、申报机构基本情况
申报单位

名称
成立日期	年 月 日
法人类型	□企业法人 □事业法人

□其他法人类型 □法人内设机构（请同时选择法人类型）	机构代码
单位类型	□科研机构（□转制科研机构） □高等院校 □科技中介机构,可多选：

□成果转化中心 □生产力促进中心 □创业服务中心

□大学科技园 □科技咨询中心 □科技信息所/中心

□其他， （请注明）
是否国家、省高新区内机构	□否 □是 所在高新区名称：
服务领域	□电子信息 □先进制造 □新材料 □能源与节能环保

□大健康 □现代农业

□其它，请注明
*注册资金	(万元)	注册

地区	省 市
法定代表人/单位负责人	姓 名
职务
手机号码
联系人	姓 名
职务
微 信
电 话
手机
电子邮件
通信地址
邮 编
主营业务（不超过

3个选项）	□技术集成与应用 □技术中试与孵化 □技术信息加工与整理□技术经营 □技术（产权）交易 □其它，请注明
经营条件	□办公面积 平米 □独立网站 网址：

□技术转移服务数据库系统 名称1：

名称2： 名称3：
人员情况	总人数	人	专科以上学历	人
技术转移人员	人	聘请技术专家数量	人
技术经纪（经理）人	人
上年度技术

转移情况	促成技术转移

项目成交数量	项	促成技术转移

项目成交金额	万元
组织技术交易

活动	次	组织技术转移培训	次
经技术合同认定登记部门登记的合同数量	项	经技术合同认定

登记部门登记的合同成交金额	万元
上年度财务

情况	支出总计	万元
技术转移服务经费支出（人员经费、专家费、劳务费、差旅费、培训费、场地费、服务器、数据库、专用设备等）	万元
技术转移服务支出占总支出的比例	%
收入总计	万元
技术转移主营业务收入	万元
技术性收入占总收入的比例	%

二、技术转移及服务模式

三、核心团队

四、技术转移及服务的业绩

五、机构未来两年的发展计划

六、申报单位承诺
我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章：

（签字或盖章）

年 月 日
七、推荐单位意见

推荐单位负责人签字或盖章： 单位公章：

年 月 日