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灵丘县实施“四方联动”破解因病致贫、因病返贫难题的探索与实践[2017]24期

发布时间: 2017-09-06 08:03
 来源: 大同市人民政府办公厅
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习近平总书记指出,健康扶贫是精准扶贫的一个方面,因病返贫、因病致贫是扶贫硬骨头的主攻方向。当前,“因病致贫、因病返贫”是贫困地区面临的一大突出问题,是制约贫困地区顺利脱贫的最大“短板”之一。为破解因病致贫、因病返贫的难题,在中国社会保障学会医疗保障专业委员会的帮助指导和大力支持下,灵丘县委、县政府大胆创新,先行先试,作为全国三个试点县之一,探索实施了“四方联动”帮扶因病致贫、因病返贫人口综合试点改革,并将其作为一项重大的民生工程稳步推进,取得了初步成效。

一、基本情况

灵丘县地处山西省东北部、大同市东南角,是国家扶贫开发重点县,全县总面积2732平方公里,辖12个乡镇、255个行政村、186个自然村,总人口25万,其中农业人口20万。目前,全县共有贫困户9808户,贫困人口24420人,因病致贫3975户,因病致贫户内总计7813人,占贫困人口的32%。同全国其他贫困地区一样,因病致贫、因病返贫在各种致贫原因中排在前列,探索一种破解因病致贫、因病返贫难题的有效路径显得尤为必要。

从2016年6月开始,在中国社会保障学会医疗保障专业委员会专家组的精心指导下,经过专家组和县健康扶贫各相关单位多次实地调研、入户核实、采集数据、研讨论证,在认真分析全县“因病致贫”建档立卡贫困群体的实际情况和综合考虑现行各项医疗保障措施客观短缺的基础上,县委、县政府研究制定了《灵丘县“四方联动”帮扶“因病致贫、因病返贫”人口实施方案(试行)》,并选择落水河乡、赵北乡进行试点,对2017年1月1日起发生的医药费用开始进行补偿结算。试点成功后在全县全面推广。

二、探索与实践

“四方联动”帮扶模式是同时实施“基本医疗服务、基本医疗保险、政府医疗救助和社会组织帮扶”的综合性帮扶模式,旨在通过整合分散资源,化解繁琐程序,实现“一站式服务、一单式结算”,确保因病致贫人员医疗费用支出控制在个人可支配收入的40%以下,个人实际自付额控制在医疗费用总额的10%以下,实现“治病脱贫”的总目标。

(一)瞄准“治病脱贫”目标,探索因病致贫救助新模式。灵丘县委、县政府通过探索实施“四方联动”帮扶模式,靶向解决贫困群众看病就医经济负担重、就医间接成本高、治病不脱贫等问题,推进农村“因病致贫、因病返贫”人口精准识别救治,完善“保基本、可叠加、多组合、少重复”的救助模式。一是集合力。灵丘县将各部门制定的扶贫政策通过信息管理系统归并、整合、梳理成一套完整、统一、规范的保障体系,在县域定点医疗机构设立一个服务窗口,为贫困患者提供“一站式服务、一单式结算”。解决了办理程序手续繁琐、流程过长问题,降低了贫困群众获得帮扶资源的成本。二是聚财力。将分散在民政、人社、卫计、扶贫办等政府各部门的扶贫资金以及县红十字会等组织的社会帮扶资金,进行有效整合,根据帮扶对象每个人的患病及家庭经济情况给予精准帮扶,从而使扶贫资金使用效用最大化。三是保救治。依托分级诊疗、远程诊疗、对口援助等措施,整合利用现有医疗资源,提高贫困群众基本医疗服务的质量与可及性。根据帮扶对象所患疾病情况给予精准救治,节约医疗成本,降低患者医药费用负担,确保低成本、高救治。四是防返贫。为贫困人口建立健康档案;对疾病易发人群和慢性病患者进行重点监测,定期随访,早发现、早预防、早治疗,减少发病率,防止小病拖成大病,从源头上防止因病返贫。

(二)坚持“三个精准”原则,确保因病致贫群众应帮尽帮。“四方联动”改革启动以来,灵丘县坚持精准识别、精准治疗、精准脱贫的“三个精准”原则,给予所有“因病致贫、因病返贫”人员有效帮扶,解决了长期以来贫困居民底数不清、情况不明、针对性不强、扶贫资金和项目指向不准等问题,确保了应帮尽帮。一是精准识别。通过村医进行面对面问卷调查,核查并核准建档立卡“因病致贫、因病返贫”人员的医疗救助、基本医保、大病保险、社会救助等方面的救治信息资料,并录入“四方联动”信息管理系统。结合“贫中找病”与“病中找贫”,实现经济条件识别与疾病状况识别双精准,实行建档立卡人员、疾病诊治及费用补偿的动态管理,同时建立了一套行之有效的精准识别方法,按照建档立卡因病致贫人员患病和贫困类别对其进行精准分类,确保所有因病致贫家庭可享受全周期的健康扶贫服务。二是精准治疗。为每个“因病致贫”的人员建立一套正确、有效的治疗方案,做到诊断正确、治疗正确、疗效有评估、长期管理。具体操作方法是,在精准识别的基础上,村医或乡镇卫生院医生与因病致贫建档立卡人员进行签约,实现一对一的诊断与治疗监测;确诊为长期慢性病的患者,签约医生需及时将其纳入慢性病管理系统并定期考察疗效;患者转诊需经签约医生向上级医生上报批准,患者转诊后签约医生要对其进行跟踪管理;对于一些危、急、重症患者,允许病人先就诊后补办相关转诊手续;医疗保险经办机构及四方联动经办人员定期对转诊情况进行核查并将核查结果进行公示,做到健康扶贫落实到人、精准到病。三是精准脱贫。根据建档立卡因病致贫人员的精准分类,不同自付医疗费用人员可享受不同的大病保险、政府医疗救助以及社会帮扶待遇。对患有重病、医疗费用负担重的农村特殊困难群体实行兜底保障。“四方联动”综合帮扶之后,生活仍有困难的可申请间接医疗费用补助。对所有“因病致贫、因病返贫”人员,实现疾病诊疗信息和经济信息的动态采集与管理,定期由村委会对“因病致贫、因病返贫”家庭经济情况进行核查,从而实现帮扶人员“有进有出”动态管理。治愈人员、经济改善人员应退出帮扶,退出后设置6个月观察期,以实现“脱贫之后送一程”。

(三)发挥“四方联动”优势,凝聚因病致贫救助合力。在实施“四方联动”过程中,灵丘县充分发挥四方优势力量,对因病致贫人口的医疗服务全过程进行跟踪,努力实现既治病又脱贫的目标。一是在基本医疗服务方面。以“少生病、看上病、看好病、看得起病”为目标,依托基本公共卫生服务,为建档立卡贫困户建立健康档案,实行家庭医生团队签约服务,做好健康动态管理,做好疾病预防和干预工作;落实分级诊疗制度,提高县域就诊率和治愈率,确保患病群众能够及时获得基本医疗服务。二是在基本医疗保险方面。精准化为农村贫困人群提供医疗保障服务,对无力缴纳医保费用的贫困人员由政府基金支付基本医疗保险保费,确保辖区内基本医疗保险与大病医疗保险的全覆盖。按照国家规定,积极推进社保卡异地就医实时结算工作;积极探索扶贫资金购买补充医疗保险的有效模式;积极探索合规转诊后医保起付线扣减制度;改革现有医保支付方式制度,探索多种付费相结合的付费制度,制定控制定点医疗机构费用增长幅度制度,从而使医保基金合理有效。三是在政府医疗救助方面。全体城乡居民在经基本医疗保险、大病医疗保险报销后,仍发生灾难性医疗支出的,经申请可纳入“四方联动”信息管理系统,享受政府医疗救助。建立因病致贫人口专项医疗救助基金,对基本保险保障范畴内个人自付费用(小于等于10%)仍有困难者实施再帮扶;探索间接医疗成本保障方式,实现对经济困难群众再帮扶。四是在社会组织帮扶方面。全体城乡居民在基本医疗保险、大病医疗保险、政府医疗救助报销后仍不能承受自付医疗费用或后续生活无法保障时,由团中央等对口支援单位、社会医疗技术力量、社会组织和爱心人士进行社会医疗救助帮扶。社会帮扶旨在政府帮困救助中发挥拾遗补缺作用,实现个性帮扶,防止因病返贫。

(四)精心组织实施,确保“四方联动”改革取得实效。一是加强领导。县委、县政府高度重视四方联动工作,多次召开县委常委会、县政府常务会研究改革路径、听取工作进展、解决困难问题。成立了由县委、县政府领导和扶贫、财政、人社、卫计、民政等相关单位主要负责人组成的“四方联动”综合帮扶项目领导小组,明确了各单位职责分工。领导小组在县卫计局下设了办公室,在县政务大厅设立了对外窗口,从卫计、人社、民政、扶贫部门各抽调专职人员组成工作队伍,制定相关制度,开展日常工作。各成员单位也相应明确主管领导和专抓人员,落实责任主体,并结合单位职责和工作实际制定切实可行的实施方案,明确指导思想、工作目标、重点任务和工作措施,全力推进项目实施。二是设立基金。“四方联动”综合帮扶专项资金由现有县扶贫专项资金、临时救助专项资金、社会募集资金和财政拨款等构成。专项资金由“四方联动”综合帮扶领导小组统筹使用,并纳入县扶贫项目年度财务核算,确保及时到账,做到专款专用,为“四方联动”救助帮扶工作顺利实施提供资金保障。三是打好基础。系统梳理全县医疗卫生、医疗保障、交通路网建设、网络覆盖程度等综合情况,弥补不足,积极整改,为开展信息化管理、实现“四方联动”一站式服务夯实基础。“四方联动”信息系统已经在县域内的定点医疗机构铺设好,定点医疗机构经办人员已经培训完毕。该系统支持帮扶保障对象资格精准审核,定期核查和动态跟踪,借助就诊业务对就医过程及时准确掌握,采用实时结算模式对费用明细精准记录,系统并支持定期报表所需信息的自动结算与生成。

三、初步成效

在党政主导下,截止7月底,两个试点乡镇有49人次的住院费用进入“四方联动”一站式服务、一单式结算。49人次的住院费用共25.24万元,新农合报销14.92万元。“四方联动”一单式结算共9.61万元,其中:大病保险和扶贫大病补充险3.48万元;民政医疗救助2.23万元;“四方联动”专项资金救助3.90万元。“四方联动”保障之后,个人实际自付医药费用为0.71万元,占总医药费用支出的2.8%,实际报销比例达到97.2%,比“四方联动”实施之前提高38%。既降低了贫困群众直接的医疗成本,又降低其获得帮扶资源的成本;既加强基本医疗服务和公共卫生服务能力,又重视了疾病预防、从源头上解决因病致贫、返贫问题。“四方联动”帮扶模式在为保障对象一单式结算中初步彰显出便民、迅捷、兜底的良好态势,得到保障对象的认可。具体成效体现在以下几个方面:

一是党政主导,层级联动,完善了多层次的医疗保障体系。在“四方联动”信息管理系统输入了现有的医疗保障政策,通过“四方联动”管理系统将各种医疗保障费用一次性结算给被保障对象,解决了基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助、慈善帮扶等多个部门存在的政出多门、各自为战、资源分散等“碎片化”问题。二是精准识别,精准分类,控制了贫困患者的医疗费用支出。在现有的医疗保障救助的基础上,再对“因病致贫”贫困人员自负的直接医药费用和间接费用进行再次救助,大幅度降低被保障对象的自负费用,助力精准脱贫。三是“一单式结算、一站式服务”,简化了医疗保障救助程序。“四方联动”综合帮扶实施前,帮扶资源分散、程序繁琐,群众获得医疗保障救助的成本普遍较高,多次跑导致帮扶资源的使用效率不高,弱化了健康扶贫政策效果。“四方联动”综合帮扶强调各部门在各司其职的基础上,加强沟通并进行联动,从而为贫困患者提供“一站式服务、一单式结算”减少了保障对象就医报销的时间成本,增加了保障对象看病就医满意度。四是“四方联动”信息管理系统,实现了贫困患者的全方位管理。该系统与人社、卫生、民政、扶贫等相关业务系统有效衔接,实现与各系统数据的即时交换,经过这些数据的综合分析和比对,对帮扶人员进行精准的定位和动态管理,实现了贫困患者的全方位管理。五是签约医生推动精准、个性化帮扶落实到户、保障到人。“四方联动”综合帮扶过程中,由签约医生负责贫困患者的日常健康管理、健康监测、疾病诊治,并定期核准贫困患者的疾病及家庭状况,确保“四方联动”综合帮扶的精准性,从而从根本上减少或杜绝“因病致贫、因病返贫”现象。

四、存在问题及改进措施

虽然灵丘县“四方联动”综合帮扶试点工作取得了一定的成效,但在实施过程中仍存在一些困难和问题。一是真正意义上的政策整合短期内难以实现。实施“四方联动”综合改革,关键是要将分散在各个部门的帮扶政策整合起来,但由于试点县没有制定和修改政策的权力,短期内只能进行归并,而无法进行系统整合,实现各类政策的精准衔接。二是基金短缺制约“四方联动”试点工作可持续发展。“四方联动”综合帮扶的救助资金存在一定缺口,试点工作的持续发展受到限制。三是县乡村三级医疗机构医技人员相对匮乏、科室功能不全、诊疗技术落后、医疗设备陈旧,导致县外就诊率居高不下,高昂的直接医疗费用与间接医疗费用,加重了贫困群众的就医负担。同时优质村医缺乏,导致个性、精准化帮扶短期内难以实现。

鉴于以上困难问题,一是急需上级有关部门整合健康扶贫政策并制定健康扶贫远期规划,出台相关政策,系统整合现行健康扶贫政策,为推进“四方联动”奠定基础。二是建立“因病致贫、返贫”专项扶贫基金,缓解贫困县区资金不足的矛盾。三是建立医疗服务对口支援的长效工作机制,切实提升基层医疗机构诊疗技术和服务能力。同时,进一步提高村医待遇,增强村医提升工作积极性,促进自身职业能力的发展。

灵丘县“四方联动”综合帮扶试点改革的有益探索和实践,进一步解决了贫困群众看不起病的难题,为脱贫攻坚助了力、添了劲,同时也为国家和省市医改工作的深入推进提供了一定依据。

(灵丘县政府)

大同市人民政府办公厅

2017年9月5日

 

(责任编辑:lyh)

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