大同市医疗保障局2022年法治政府建设工作报告

2022年大同市医疗保障局深入贯彻落实市委、市政府有关法治政府建设的决策部署，贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《法治社会建设实施纲要（2020—2025年）》和《法治政府建设与责任落实督查工作规定》的文件精神，结合我局实际，积极开展和推进法治政府建设工作。现将2022年有关法治政府建设工作情况汇报如下：

一、法治政府建设主要举措及成效

（一）依法全面履行政府职能

1、全力做好疫情防控工作

一是发挥医疗保障对疫情防控的支撑作用。向定点救治医疗机构预拨医保基金2300万元。全年共计拨付162．1万剂次接种费用1296．9万元，上解疫苗费用共计9777万元。二是畅通药品采购渠道。对医疗机构临床使用防治新冠肺炎急需的药品耗材，允许先采购使用，后补办网上备案采购手续。进一步降低核酸检测成本和费用，公立医疗机构核酸检测费用和抗原检测价格执行全省统一标准。三是开展减征缓缴工作。为有效帮助企业纾困解难，开展阶段性缓缴职工医保单位缴费，全面推行“免申即享”经办模式，确保医保惠民惠企政策取得实效。

2、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接

一是确保农村低收入人口脱贫后全部参保。2022年全额资助特困供养人员1．61万人，定额资助监测对象（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）1．4万人、农村低保对象20．28万人参加基本医保，参保率全部达到100％。二是推动各项医疗帮扶政策落地。基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底的三重制度保障全面落地实施，确保农村低收入人口等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到80％。落实好门诊保障政策，门诊慢特病的受理、鉴定由二级及以上定点医疗机构“一站式”受理、20个工作日内办结，门诊慢特病医疗救助在市域内“一站式”结算。三是及时监测预警防止因病返贫致贫。建立监测预警信息月推送制度，将原来的每季度推送一次监测信息调整为每月推送一次监测预警信息，做到医保精准帮扶。

3、持续推动医保待遇落地落实

一是城乡居民医保待遇得到持续巩固。不断完善工作举措，解决好门诊待遇落地“最后一公里”问题，确保各项待遇政策在乡镇、村（社区）得到有效落实。二是医疗救助托底保障成效明显。做实基础工作，确保分类资助参保、住院救助、门诊慢特病救助精准到人。三是城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制稳步推进。4月1日起，全省统一的职工门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准在我市全面落地，进一步促进职工和居民医保待遇平衡。7月1日起，全面实施职工基本医疗保险个人账户家庭共济，提高个人账户资金使用效率、减轻参保人员医疗费用负担，进一步促进医保制度公平可持续。四是持续巩固双拥工作成效。在全省率先出台《关于做好军队相关人员医疗保障工作的通知》（同医保函〔2022〕44号），助力我市双拥模范城创建。

4、进一步深化医保支付方式改革

一是稳步推进DRG付费工作。全市二级以上公立综合医院全部启动实际付费，实现县域全覆盖（全省只有3个地市实现县域全覆盖），我市实现DRG实际付费医院数量排在全省前列。二是精神类疾病专科医院住院按床日付费实现全覆盖。在总结试点经验的基础上，合理测算确定3个档次床日付费标准，将我市所有精神病专科医院纳入试点范围。三是实施县乡一体化打包付费。加强“三医”联动，积极支持县乡医疗卫生机构一体化改革，提高医保基金使用效率。

5、推动药品耗材集中采购使用常态化

一是落实落细药耗集采政策。已完成国家、省、市组织16批540种药品、16批次299种医用耗材中选产品采购和使用工作，节约采购费用1．66亿元；开展医保资金审核和结余留用考核工作，结余留用的激励作用逐步显现，拨付结余资金1088．68万元。二是开展市际联盟医用耗材采购。已完成由我市牵头的“大同－阳泉－朔州”市际联盟本年度第一批低值医用耗材集采工作，经测算全年可节约耗材采购金额250万元。

6、持续保持打击欺诈骗保高压态势

一是强化制度建设。市政府出台《大同市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，市局下发《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》等一系列文件，明确年度工作任务，健全“四部门”联动机制，为基金安全运行提供有力保障。二是突出打击震慑。组织全市定点医药机构开展自查自纠，开展查处未完结问题“清零行动”，委托第三方开展“慢性病”专项检查，开展市本级范围内打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。三是强化宣传培训。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，共发放宣传资料34万余份。对医保监管和两定机构人员开展业务培训和警示教育会，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。2022年，全市共检查定点医疗机构1970家，检查定点零售药店1330家，检查覆盖率100％；处理违规医疗机构1885家（其中暂停医保1家、行政罚款1家、拒付206家、约谈1497家、限期整改726家）；处理违规零售药店1272家（其中暂停医保协议32家、拒付13家、约谈1061家、限期整改781家），检查处理率95．67％；共拒付违规费用2604．3万元（其中拒付基金本金1174．76万元、拒付违约金1429．4万元），媒体曝光112例，举报奖励1人次。

7、医保标准化信息化工作扎实推进

一是深入推进医保编码标准化应用。继续加强两定机构信息系统的基础库、进销存、工作站、医保结算清单四个业务场景医保贯标工作推进。对没有完成改造的定点进行通报批评及年底服务协议考评分数扣减。二是全力保障村卫生室接入国家医保信息平台。截至11月底，我市1436家村卫已全部接入国家医保信息平台。三是继续推动医保电子支付凭证激活和全流程应用。我市医保电子凭证激活率从年初52．94％，到本月初已完成60．38％占比。全流程应用中90％的定点医院已完成结算和挂号对接；部分民营医院和基层医疗机构完成了取药的应用。就诊和取报告也在积极协调卫健等部门加快对接速度，尽早为参保群众提供一个方便、快捷、高效的就诊环境。四是加快推进医保移动支付上线进程。目前我市已有三家三级定点医院开通了医保移动支付，余下的三级医疗机构和二级医疗机构正在按照全省两定接口规范、移动中台接入规范，完成移动支付的系统开发。同时完善国家局及第三方支付渠道（微信、支付宝、银行APP）的对接工作。

8、医保经办服务水平持续提升

一是推进医保民生工程建设。在全市开展“降费用、提服务”专项行动，促使医疗机构主动降费。医保经办提升服务效能，落实服务参保群众10项措施和服务企业5项措施，已落实12项。二是优化医保经办服务。大力推行经办服务标准化建设，政务服务事项实施清单管理，梳理经办业务清单事项共计29项，结合工作实际制定一次性告知书共计23项，职工医疗报销资料精简4项。三是稳步提升跨省异地就医体验。按期超额完成市政府民生实事项目“扩大异地就医门诊费用跨省直接结算范围”，全市73家二级及以上医疗机构可异地直接结算，13家医疗机构实现5种门诊慢特病跨省直接结算，覆盖了全市所有县区。

（二）完善依法行政制度体系建设

1、建立健全法治建设工作机制。制定了《大同市医疗保障局法治政府建设及2022年普法依法治理工作要点》。

2、完善全面依法行政决策机制。认真执行《大同市医疗保障局重大行政决策程序规定》和《大同市医疗保障局重大行政决策合法性审查制度》。

3、加强规范性文件管理。按照《大同市医疗保障局规范性文件合法性审查机制》的要求，对新发文进行合法性审查。并严格按照《公平竞争审查制度实施细则》落实我局相关文件的公平竞争审查工作，确保我局草拟、印发的文件符合公平竞争要求和相关法律法规，防止出现排除、限制竞争的情况。

4、加强行政问责规范化、制度化建设。严格落实《大同市医疗保障局党组从严治党责任工作制度》。

（三）推进行政决策科学化、民主化、法治化

充分利用专家资源对现行医保政策、医疗规则、结算办法提出意见、建议，提高医疗保障部门决策的科学化水平。深入推进法律顾问制度。贯彻落实中办发〔2016〕30号文件精神，聘请法律顾问，就我局及下属单位的规范性文件、招标文件提供了法律专业咨询意见，协助审查和修改我局相关合同等，进一步发挥了法律职业工作者在局机关法制工作中的作用。

（四）坚持严格规范公正文明执法

1、严格行政执法人员资格管理。与司法局对接办理我局机关新录入工作人员行政执法证的制证工作，同时组织开展机关在编人员行政执法证考试及培训工作，通过学习不断提高行政执法水平，执法力量得到进一步保障。

2、完善行政执法三项制度。健全行政执法调查取证、告知、罚没收入管理制度等。创新行政执法方式，健全行政执法人员管理制度，落实行政执法责任制。完成行政处罚裁量权基准制度清单梳理工作。

（五）依法有效化解社会矛盾纠纷

1、健全行政纠纷化解机制。深入推进阳光信访、责任信访、法治信访建设，信访纳入法治化轨道。设置专门信访协调处理机制，定期在市信访局接待窗口安排相关人员接待信访人员，依法分类处理群众信访诉求，做好网访、信访、来访工作。建立“12345”热线快处机制，2022年，我局共收到12345投诉平台转办的通知2230份，目前已全部处理完毕。2022年度，我局行政复议、行政诉讼案件数量为零。

2、加强行政相关人员行政应诉工作能力。行政人员、行政执法相关人员认真学习《基金监管条例》《行政处罚法》。并定期组织中心组学习《民法典》等相关法律知识。

3、加大普法力度。在全市开展了形式多样、内容丰富的“打击欺诈骗保，维护基金安全”活动。采取集中宣传、专门培训等方式大力宣传《医保基金监管条例》《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》《山西省医疗保障行政处罚裁量细则》。

（六）全面提高政府工作人员法治思维和依法行政能力

1、推进领导干部学法用法工作规范化、制度化。落实《大同市医疗保障局领导干部学法制度》，制定并执行《大同市医疗保障局干部学法清单》。

2、加强法治理论学习。我局组织全体工作人员按照市司法局的要求，认真开展行政执法大讲堂专题活动。

3、不断提高依法行政能力。我局定期对干部职工医保综合业务能力提升进行培训，加强行风建设，通过精简流程、优化服务，加强干部队伍建设。

二、本年度法治政府建设存在的不足和原因

2022年，虽然市医保局法治建设工作取得了一定成效，但仍然存在一些问题，具体表现在：

1、思想意识需进一步提高

在依法执政过程中，对依法履职、法治建设工作的认识需要进一步加深，如何在高效运转的前提下同时做到依法行政是新时期我局法治工作面临的新的挑战。

2、普法宣传的广度和深度需进一步深入

医疗保险领域相关政策多而杂，在医保基金监管方面虽然一直依据《医疗保障基金使用监管条例》来实行执行，对《山西省医疗保障行政处罚裁量细则》的解读工作还需要进一步深入。

三、履行推进法治建设第一责任人职责情况

（一）加强组织领导，全面推进全局法治建设工作

认真贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》。局党政主要负责人严格按照《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实担负起第一责任人职责，将法治政府建设作为局的一项重要工作，精心筹划、周密组织。局领导班子充分发挥统筹协调和督促指导作用，强化组织领导，做到了安排部署到位、责任落实到位、推进措施到位、督促检查到位，全面推进法治政府建设。

（二）提高法治建设治理能力，全力履行“第一责任人”职责

把法治建设纳入年度工作计划，加强组织领导，坚持落实领导干部年度述法制度，将“第一责任人”履职情况通过领导班子和领导干部年度述法的形式，列入年度述职报告内容。党组将学习宣传贯彻习近平法治思想纳入理论学习中心组重点学习内容，多渠道开展专题培训活动。认真学习党的二十大精神、《习近平谈治国理政》第四卷及党的十九届和十九届七中全会相关内容。

（三）建立完善依法行政制度体系

建立健全党组议事规则，确保民主决策。按照《大同市医疗保障局党组会议制度》《大同市医疗保障局“三重一大”事项集体决策制度》等党组及领导班子重大事项议事决策机制制度，确保民主决策科学化、民主化。强化集体领导意识，防范决策风险，严格权力监督制约。

四、2023年度工作规划

2023年，市医保局将继续高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，按照《法治社会建设实施纲要（2021—2025年）》相关要求继续坚定不移地贯彻落实全面依法治市的决策部署，围绕市委、市政府重大决策部署，坚持抓关键、补短板、强弱项，扎实推进依法执政、公开施政、廉洁施政、诚信施政，同时加强与司法部门的对接，严格按照相关要求做好行政执法各项工作，不断提升全局工作人员的法治思维，同时加强法治宣传水平，不断增强广大参保群众的满意度和获得感。

大同市医疗保障局

2022年12月31日