大同市召开“辉煌十四五 奋进新征程”主题系列新闻发布会（市医疗保障局专场）

11月6日，大同市政府新闻办召开新闻发布会，介绍“十四五”以来推动医疗保障事业高质量发展方面取得的成就，并回答媒体提问。

主持人：中共大同市委宣传部三级调研员 曹广涛

女士们、先生们，记者朋友们：

大家上午好！欢迎出席大同市“辉煌十四五奋进新征程”主题系列新闻发布会（市医保局专场）。

今天，我们很高兴邀请到：市医保局党组成员、副局长、新闻发言人王军文同志，市医保局医药服务管理科科长祁宏玉同志，市医保局医药价格和招标采购科科长张雁飞同志，请他们为大家介绍“十四五”以来推动医疗保障事业高质量发展方面取得的成就，并回答大家关心的问题。

本场发布会议程有两项。首先，请王军文同志介绍有关情况。

大同市医保局党组成员、副局长、新闻发言人 王军文：

女士们、先生们，各位媒体朋友们：

大家上午好！非常感谢大家长期以来对医疗保障事业的关心、理解、支持和帮助。

“十四五”期间，全市医保系统坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动全市医疗保障事业高质量发展。目前，“十四五”规划确定的各项指标全部达到预期，各项改革任务落地见效。

一、持续巩固医保基础，推进医保公平可及

“十四五”期间，全市基本医疗保险参保率稳定在95％以上，基本医保参保长效机制不断健全完善，医保基金结余逐年递增。

基金运行平稳可持续。加强基金运行管理，严格执行医保基金总额预算管理，加强对两定机构协议化管理，全面实施医保基金预算绩效管理，基金运行风险防范能力显著提升。截至2025年9月底，全市医保基金总收入41．88亿元，总支出37．14亿元，当期结余4．74亿元，累计结余71．60亿元。其中，职工医保统筹基金累计结余26．90亿元，可支付月数为15．35个月，职工医保个人账户基金累计结余30．01亿元；城乡居民医保基金累计结余14．69亿元，可支付月数为8．29个月，基金整体运行在安全线以上。

医保覆盖范围不断扩大。全力推动参保扩面，聚焦老幼、学生等重点人群，加强宣传引导，做好精准动员，持续扩大参保覆盖面，提升参保质量。2025年，全市应参保人数269．08万人，已参保人数267．13万人，参保率达到99．27％，较上年同期增长2．35％。

二、精准落实医保待遇，织牢民生安全网

全市医保系统坚定不移推进基本医疗保障制度建设，健全参保长效机制、优化参保缴费政策，持续巩固拓展全民参保成果，“1＋3＋N”多层次医疗保障体系不断健全，“医疗保障网”更加牢固坚实。

基本医保待遇稳步提高。建立职工门诊统筹制度，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹支付范围；健全职工医保门诊共济保障机制，将职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属；扩大职工基本医保门诊慢特病病种范围，由原有的17种调整增加到46种，将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围。全省统一的城乡居民基本医保和大病保险政策、居民门诊保障政策落地落实，普通门诊统筹由原只限辖区内基层医疗机构结算扩大到所有定点医疗机构，待遇享受人数、基金支付金额逐年提高。十四五期间，全市职工和居民住院报销比例分别稳定在80％和70％左右；建立职工门诊统筹制度，1398．39万人次享受职工门诊统筹待遇；完善居民普通门诊统筹制度，394．17万人享受居民普通门诊统筹待遇，较十三五增长145．31％；高血压糖尿病门诊“两病”扩展到目录内全部高血压、糖尿病药品，17．38万人享受门诊“两病”待遇。

大病保险托底作用切实增强。进一步完善城镇职工大额医疗保险制度，将城镇职工大额医疗费用筹资标准提高为每人每年192元，同步将城镇职工大额医疗保险年度最高支付限额提高至50万元。执行全省统一的城乡居民大病保险政策，同步调整大病保险筹资标准，2024年大病保险人均筹资标准调整为145元，居民大病保险最高报销比例保持在75％，最高支付限额达40万元。

医疗救助兜底功能不断强化。抓好困难群体参保工作，实现参保动态全覆盖。2021年以来，全市的农村低收入人口参保103．35万人次。坚持基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重制度保障，农村低收入人口等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到89．16％。及时将符合条件的困难群体纳入门诊慢特病保障范围，确保门诊慢特病应纳尽纳，全市符合条件的农村低收入人口和脱贫人口7．6万人全部纳入门诊慢特病保障范围

三、持续深化医保领域改革，切实减轻就医负担

纵深推进医保支付、药品耗材集采、医疗服务价格改革协同发力，实现支付方式按专科差异化优化全覆盖、医药集采降费扩面提质、医疗服务价值精准提升，深化三医协同治理效能，全面赋能医疗机构高质量发展。

医保支付方式改革全面深化。积极推进普通住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，实现普通住院支付改革全覆盖，按病种付费方案2．0版落地，建立完善特例单议和数据工作组等配套机制，在引导资源配置同时支持医疗技术创新。针对不同专科医疗服务特点，我市差异化制定专科支付政策，日间治疗按病种付费由试点全面推广至县区所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，按床日付费在全市12家精神类疾病专科医院实施，针灸、推拿等20项中医适宜技术纳入门诊医保支付范围，让基层群众切实享受到改革红利。十四五期间，我市住院病种DRG覆盖率达到90．0％，医保基金DRG支出占比91．4％，提前完成全省“四个全覆盖”；患者住院医疗次均费用和住院时间均有明显下降，其中，一、二、三级医疗机构次均费用降幅分别为25．61％、17．34％、38．46％，平均住院天数降幅分别为18．67％、17．34％、9．40％。支付方式改革有效地促进了医疗资源合理利用，减轻了患者负担，在病种费用控制方面，多个核心病种的例均费用呈现明显下降趋势，例如，其他脑缺血性疾病例均费用从9456．75元降至6464．39元，降幅达31．64％；慢性气道阻塞性疾例均费用从8107．25元降至5374．75元，降幅达33．73％。

药品耗材集采改革成效显著。持续推进集采提质扩面，积极落实国家集采、参加省际联盟集采和开展市级联盟集采，十四五期间累计落地集采批次和品种较十三五期间成10倍以上增长，累计执行集采药品37批次1682个品种，平均降幅50．74％，覆盖化学药、生物药、中成药3大领域，有效挤压药品虚高价格。例如，常用降压药氨氯地平阿托伐他汀钙片从集采前每片7元降至每片2．6元左右；常用降糖药二甲双胍恩格列净片从集采前每片约8元降为每片1．03元。执行集采医用耗材48个批次96大类，平均降幅65．94％，重点聚焦心内科、骨科、口腔科等重点科室高值耗材，促进群众使用高值耗材的可及性。率先在全省开展集采药品直接结算，将药品货款结算周期缩短至30日内，覆盖全市30家公立医疗机构和23家配送企业。大力推动集采药品进基层，首批试点覆盖999家公立基层医疗机构、10家定点民营医疗机构和87家定点零售药店。

医疗服务价格改革提质增效。十四五期间，调整规范医疗服务项目价格2025项，形成疾病严重程度与资源消耗可比较、可量化的标准。合理上调门诊诊察、护理、中医等体现医务人员技术劳务类项目价格，如，门诊察收费由原来的每人次5－45元，提高到每人次10－50元，并纳入医保普通门诊统筹支付范围，按8元/人次给予医保支付，降低患者门诊诊察负担；调整和降低CT、核磁、检验类等项目价格，如将CT医疗服务项目的计价说明规范为多部位检查最多按三次计收，部分彩色B超检查项目下调20％，减轻患者就医检验检查费用。

四、积极维护基金安全，基金保障能力不断增强

市医保局持续加强基金监管，构建完善监管体系，检查形式逐步固化，执法流程更加规范，全覆盖检查、飞行检查和专项整治形成互补，智能监控和大数据应用深度运用，药品追溯码广泛推进，举报奖励、社会监督和典型曝光等机制有效建立，逐步推动形成良好行业风气和自律氛围，促进定点医药机构不断提高依法依规使用医保基金的自律意识，主动降低不合理费用支出，医保长期支付压力得到有效缓解。十四五期间，累计检查定点医药机构16173家次，处理违规医药机构15033家次，拒付违规费用22642．28万元，解除医保协议293家，暂停医保服务455家，约谈11800家，移交纪检部门医药机构33家、医护人员10人，移交卫健、市场部门违规医药机构机构54家，移交司法机关6件涉嫌欺诈骗保案件，行政处罚14件，曝光典型案件869家，给予307家医药机构490人次医保医师支付资格记分处理。

五、大力提升经办服务效能，群众办事便捷高效

始终坚持以人民为中心，以群众需求为导向，聚焦群众医保领域急难愁盼的问题，大力发展智慧医保，优化经办服务，更好满足群众多元化的医疗保障需求。

异地就医更加高效。跨省直接结算范围逐步从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病，惠及更多参保人员。省内率先开通异地就医自助备案，调整“非急未转”异地就医登记备案为参保人自助备案和免备案。十四五期间，我市实现异地直接结算覆盖全国各地，住院、普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算和药店购药省内直接结算覆盖率100％，参保人员跨省就医住院直接结算率达89％，全市开通异地就医直接结算两定机构增加1913家，其中，228家医疗机构具备异地住院结算，1685家具备异地门诊结算。

群众办事更加方便。持续提升医保服务效能，先后出台便民服务措施39项，制定“一次性告知事项”28项，规范经办政务服务事项清单，全面实施医保政务服务“好差评”，开通一站式业务网上办理，经办服务事项清单中26项实现网上办理，占比达90％，有效满足群众便捷办事需求。进一步精简材料、简化流程、缩短时限，如，职工医保报销省去了诊断证明、出院证明、本地慢病申请表、本地特药申请表、异地就医备案表、转院表、本地意外伤害鉴定表等7项证明材料，对于恶性肿瘤、尿毒症透析等诊断明确的门诊慢特病病种，实现随时受理、即时办结。

信息化支撑更加有力。大力推进医保骨干网络建设，上线国家医疗保障信息平台，实现业务编码、技术标准、数据规范全国统一，支撑医保结算、异地就医、基金监管等核心业务。推进医保药品追溯信息采集，推广医保码、移动支付和电子处方等应用，实现异地就医备案、慢性病认定、生育津贴申领等高频服务实现“网上办”，群众就医购药更加便捷。推动医保码全面普及，实现就医挂号、就诊、结算、取药等“一码通办”。建设地方医保数据专区，实现全方位、多层次地实时监测医保基金使用情况。

下一步，市医保局将立足“十四五”奠定的坚实基础，紧扣高质量发展主题，积极推进医疗、医保、医药协同发展，为全市人民提供更加高效、更加安全、更加可及的医药产品与医疗服务。

视频：张雁君

主持人：

谢谢王军文同志。

下面进入答问环节，提问前请各位记者通报所在新闻机构名称，开始提问。

山西日报记者：

在聚焦医保服务经济社会发展、助力乡村振兴、保障农村居民基本医疗权益方面，在“十四五”时期医保政策做了哪些倾斜，如何巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接？谢谢！

大同市医保局党组成员、副局长、新闻发言人 王军文：

谢谢您的提问。大同市医保局坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线，确保困难群众应参尽参、应保尽保、应救尽救，稳定实现“基本医疗有保障”。

一是巩固参保成果，确保脱贫人口和监测对象等农村低收入人口参保动态全覆盖。全额资助特困人员、定额资助低保对象等其他符合资助参保条件的困难群众参保。健全完善防范化解因病致贫返贫的长效机制，做好医保综合保障帮扶。“十四五”以来，符合参保条件脱贫人口99．05万人次、监测对象8．72万人次、低保对象73．65万人次、特困供养5．54万人次全部纳入医保覆盖范围，农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99％以上，实现应保尽保。

二是医保帮扶政策精准落实，守牢不发生规模性因病返贫致贫底线。自2022年起，医疗保障由集中资源支持脱贫攻坚平稳过渡到统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障，全面衔接乡村振兴，实施基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助兜底政策。市政府出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，夯实了医疗救助托底保障功能，三重制度减负成效显著。十四五期间，全市农村低收入人口等困难群体19．57万人次住院，合规综合报销比例平均达到89．16％。门诊慢特病病种范围调整为全省统一的46种，特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊慢特病费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分给予医疗救助，困难参保群众多发病、常见病的用药负担得到有效缓解。全市符合条件的脱贫人口2．91万人、农村低收入人口4．69万人全部纳入门诊慢特病保障范围，实现应纳尽纳。

三是精准及时监测预警，防范因病返贫致贫风险。建立了因病返贫致贫风险动态监测预警机制和月推送制度。将特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防返贫监测对象纳入了监测范围。对监测人群参加居民医保、医疗总费用、待遇享受、医疗费用个人负担等情况进行监测。每月10日前将《防范因病返贫致贫监测预警反馈清单》推送给同级民政、乡村振兴部门，有利于相关部门把存在返贫致贫风险的对象及时识别出来，纳入监测范围，实现早发现、早干预、早帮扶，提高了监测的主动性、精准性、及时性，防范了因病返贫致贫风险。“十四五”以来，市医保局主动推送同级民政、农业农村部门监测预警信息共计30396条。

下一步，大同市医保局将进一步健全完善医疗保障常态化帮扶措施，提升医保服务能力，坚决维护好困难群众的医疗保障权益。

山西新闻网记者：

请具体介绍大同市如何针对不同层级的机构特点，设计推进支付方式改革，确保改革既赋能医疗机构提质增效，又惠及参保群众？谢谢！

大同市医保局医药服务管理科科长 祁宏玉：

谢谢您的提问。“十四五”期间，大同市紧扣国家、省推进医保支付方式改革要求，立足本地医疗服务特点（如精神卫生服务需求、中医诊疗特色、基层医疗服需求），以“多元支付＋精准施策”推动改革落地，重点实现三方面突破：

一是普通住院DRG实施付费改革：以实现“四个全覆盖”筑牢支付基础。我市将DRG（按疾病诊断相关分组）付费作为普通住院支付改革核心，全力推进“四个全覆盖”（有住院服务符合条件的定点医疗机构、所有县区、病种覆盖率90％以上、占住院医保基金支付比70％以上），同时配套完善机制。细化分组与特例单议：执行全省统一的740个DRG分组，对疑难重症、费用极高病例等“特殊病例”建立“特例单议”机制，由医保部门与医院共同审核，通过审核的实施按项目付费，避免“一刀切”影响诊疗质量，目前特例单一的比例是5％；强化数据赋能：开展医保数据发布，由医保行政、经办机构人员和我市医保专家库成员组成医保数据工作组，发挥医保数据优势，对我市医保基金运行、DRG付费和医疗机构服务水平进行数据分析，按季度向全市定点医药机构进行数据发布，“亮医保数据、评医院绩效”，协同发力推动医疗机构提升服务水平，25年我们已经组织开展了三期面对面的数据发布活动。同时，我们还建立了面向医疗机构的意见建议收集机制，婚介机构资金压力的“预付金机制”以及结合本地情况年度开展的“权重谈判协商机制”，通过推进DRG2．0版五大机制，强化医保、医疗联动，推动DRG改革逐步深化。以市直公立医院为例，2025年1－8月，市直公立医院结算病例95055人次，医保基金支付5．985亿元，相比按项目付费顺差1．263亿元，同比2024年增加59．39％；覆盖DRG病组数714个，同比2024年增加1％；病例综合指数CMI值1．22，同比2024年上升4．27％；平均住院日8．1天），同比2024年降幅5．04％；例均费用8660元，同比降幅2．44％。医保基金对医疗机构支持力度持续提升，医疗机构各项医疗服务指标向好趋势明显。

二是针对专科实施特色付费：以“差异化政策”保障专科服务。精神类专科按床日付费：考虑到精神疾病患者住院周期长、治疗以长期照护为主，费用相对稳定，制定覆盖“急性期、稳定期、康复期”区分职工、居民的3期6档按床日支付标准，激励医院加强成本核算和精细化管理，实现“提绩效”“优服务”双目标，有效解决精神类疾病患者重复住院、重复检查的问题。平均降低参保患者自付费用15％左右。中医专科门诊付费优化：支持中医治疗创新发展，在中医专科医院实施针灸、推拿等20项中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付范围；医保、卫健协同推动优质中医服务下沉基层，强化基层中医馆建设，我市将省、市卫生健康部门认定达到五星级中医馆、四星级中医馆或符合优质服务基层行国家推荐标准的23家基层医疗机构纳入中医适宜技术门诊治疗医保支付实施范围。为支持医院开展，还明确发生的医保基金不受总控，据实支付。参保人员在基层卫生院即可接受针刺、埋针治疗、灸法、拔罐、推拿5大类71项中医适宜技术进行的20种疾病治疗，发生的医疗费用纳入医保基金支付范围，由医保统筹基金按60％支付。2025年1－7月，全市共开展中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付5451人次，同比增幅67％。

三是基层医疗按病种付费：以“便捷化改革”激活基层服务。日间治疗按病种付费：引导群众“小病在基层”，针对乡镇卫生院、社区卫生服务中心优化支付政策，参保居民在乡镇卫生院可享受呼吸道、心脑血管、消化系统等7类40个日间治疗病种按病种付费医保服务。患者在完成日间治疗后，夜间可返家休息，符合乡村生产生活实际。2025年1－8月，全市共开展乡镇卫生院日间治疗按病种付费3012人次，涵盖26家乡镇卫生院（社区卫生服务中心），发生医疗费用210．57万元，医保基金支付177．73万元。

大同日报记者：

医药价格直接影响群众的看病费用，大家都非常关心，“十四五”期间，市医保局在深化医药价格改革治理上推出哪些措施，取得了哪些工作进展？谢谢！

大同市医保局医药价格和招标采购科科长 张雁飞：

感谢您的提问。医药价格关系群众切身利益，社会各界广泛关注。当前，我国医药价格形成机制已逐步市场化，除了麻醉药品和第一类精神药品，其他药品和医用耗材均由企业自主定价；公立医疗机构医疗服务项目执行政府指导价，民营医疗机构实行市场调节价，充分体现“市场决定、政府调控”的改革方向。

近年来，我市严格按照国家、省医保局的统一部署，在尊重企业自主定价权基础上强化政府调控，提升价格治理能力，推进三方面改革并取得阶段性成效。

一、集采是破解医药价格虚高的关键举措。“十四五”以来，我市累计执行国采药品10批、省级27批，覆盖1682个品种，涵盖慢性病及重大疾病用药，实现临床常用、高价药品集采全覆盖；耗材集采方面，执行国采6批、省级36批，涉及96大类，包括骨科人工关节、心血管支架等临床用量大、价格高的高值耗材，牵头参与市际联盟低值耗材集采6批，填补低值耗材集采空白。

通过“以量换价”，药品和耗材价格大幅下降，提升群众用药用耗质量和可及性。目前我市正有序组织落地国家组织第11批集采药品、眼科类耗材以及省际联盟等集采中选品种，确保新一批集采成果及时落地。针对非公立机构集采覆盖不足问题，10月启动集采药品“三进”活动，民营医院、零售药店集采药品清单分别有171种、236种，实行动态调整，我们也呼吁更多中选企业主动承诺供应，推动集采药品下沉。

二、深化医疗服务价格是公立医院补偿的重要渠道，也是减轻群众医疗负担的关键环节。近年来，我市同步跟进全省价格改革步伐，重点治理检查检验类项目，规范内涵、压缩虚高成本，推动价格合理下调。对血栓弹图、糖化血红蛋白测定、肿瘤标志物检验、中心静脉穿刺置管术等21个临床常用项目进行价格调整，平均降价幅度达50％，切实降低了群众检查治疗费用。落实国家放射检查类项目立项指南，规范治理X线摄影成像、计算机体层成像（CT）平扫、磁共振（MR）增强等7类放射检查项目价格，促进地区间价格水平相对均衡，方便群众跨区域就医。

三、为提升零售药店药品价格透明度，我市上线“药品公开比价小程序”及“定点零售药店医保药品量价比较监测模块”，方便群众比价购药。通过“山西医保”微信公众号的“便民医药服务－药品比价”栏目，查询周边药店价格，实现“一键比价、就近购药”。

针对药店“阴阳价格”的问题，我们计划开展专项监测治理，通过筛查数据、核查线索等方式严肃查处不正当价格行为，切实维护参保群众的合法权益。

作为医药价格主管部门，我们坚决反对不公平高价、歧视性价格等扰乱市场秩序的行为。在此，我们也欢迎社会各界积极参与监督，如发现异常高价药品线索，可及时向医保部门反映。下一步，我们将继续联合各方力量，推动医药产业高质量发展，确保人民群众用上更多质优价宜的药品。

主持人：

谢谢张雁飞同志，由于时间的关系，答问环节就到这里。感谢三位发布嘉宾的情况介绍和问题解答，也感谢各位记者朋友的参与。

本场新闻发布会到此结束，谢谢大家！