关于大同市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病(大额疾病)等业务经办模式的通知

       为了进一步提升信息化管理服务水平，便捷高效地服务参保人员，大同市医疗保险服务中心制定了大同市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病（大额疾病）等业务经办方案，请各相关单位按照有关要求，积极改造信息系统，调整业务流程，统一经办模式，完善相关工作。

      在2020年1月1日至2020年12月31日期间，已经由定点医院鉴定的门诊慢特病（大额疾病），2021年12月31日前有效。从2021年1月1日起，新申请门诊慢特病（大额疾病）的参保人员按照本方案执行。

　　一、 门诊慢特病(大额疾病)

　　（一）核定

　　1、参保人员凭住院病案复印件（或门诊病历原件）及辅助检查、有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）到本市二级及以上级别定点医院医保管理部门申请。

　　2、定点医院鉴定委员会根据准入标准进行鉴定，经鉴定符合准入标准的由责任医师填写《山西省大同市门诊慢特病（大额疾病）待遇认定申请表》，以下简称《慢特病种申请表》。门诊慢特病（大额疾病）的鉴定工作由各定点医院鉴定委员会组织，每两个自然年度鉴定一次，由定点医院责任医师签字、定点医院医保管理部门签字、盖章方可生效。

　　3、新申请异地门诊慢特病（大额疾病）的参保患者，需自主选择一家二级及以上级别异地医院，由异地医院主治医师进行鉴定，经鉴定符合准入标准的填写《慢特病种申请表》。《慢特病种申请表》必须由异地医院责任医师签字、异地医院医保管理部门盖章方可生效。异地定居患者可办理全部十七种病种，非异地定居患者可办理恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂三种病种。

　　4、门诊慢特病（大额疾病）经鉴定核准后，由负责鉴定的定点医院通过医保信息系统即时上传鉴定信息及材料，市医保部门委托第三方机构组织复核相关信息，将不符合准入门槛以及医疗费用支付标准的予以剔除。

　　5、定点医院对参保患者办理门诊慢特病（大额疾病）鉴定负总责，责任医师实行终身负责制，医院鉴定委员会负责具体实施。

　　（二）费用结算（互联网+上门配药服务的除外）

　　参保人员门诊慢特病（大额疾病）鉴定核准后，凭社保卡、医保电子凭证和《慢特病种申请表》到选定的定点医院就医购药，在定点医院可直接刷卡结算；同时也可根据本人意愿，再选定一家社区卫生服务站购药并刷卡结算。

　　二、特殊（谈判）药品

　　（一）核定

　　1、参保人员凭住院病案复印件（或门诊病历原件）及辅助检查（病理诊断、影像报告、特殊化验报告等）、有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）到本统筹地区确定的特药定点医院医保部门申请。

　　2、定点医院医保部门对申请资料齐全的，发放《山西省大同市门诊特殊药品使用申请表》，以下简称《特殊药品申请表》。

　　3、责任医师对申请资料进行审核并按要求填写《特殊药品申请表》。

　　4、定点医院医保部门对符合规定的，完成处方信息录入并上传电子材料；对本统筹地区无能力鉴定的罕见病，可依据三级甲等医院诊疗建议。

　　5、市医保部门委托第三方机构组织复核相关信息及材料，将不符合准入门槛以及医疗费用支付标准的予以剔除。

　　6、特殊药品申请每两个自然年度办理一次，由定点医院责任医师签字、定点医院医保管理部门签字、盖章方可生效。

　　7、定点医院对参保患者办理《特殊药品申请表》鉴定负总责，责任医师实行终身负责制，医院鉴定委员会负责具体实施。

　　（二）费用结算

　　责任医师依据诊疗凭证开具处方，医院医保部门复核后及时上传处方信息，参保人员凭处方和社保卡、医保电子凭证到定点医院门诊或特殊（谈判）药品定点零售药店购药；药品通用名、药量与已上传的处方信息匹配后直接结算。

　　三、转外住院

　　（一）统筹地区内定点医院诊治医师提出转诊建议。

　　（二）参保人员凭辅助检查、有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）到本统筹地区内有资质的医院医保部门申请，领取《山西省大同市转外住院审批表》，以下简称《转外住院审批表》。

　　（三）责任医师审核并按要求填写《转外住院审批表》。

　　（四）医院医保部门对符合规定的，完成信息录入并同步上传异地就医平台。