大同市医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

2、全面推进医保改革

一是DRG支付方式改革提质增效。落实DRG付费国家2．0版“五大机制”，组建医保数据工作组，按季度开展数据发布；制定支持省级区域医疗中心项目医院和市属头部医院政策，明确重点专科、四级手术等激励措施，助力公立医院高质量发展，目前全市医疗机构次均费用同比下降2．13％，平均住院日同比减少3．68％，医保支付顺差同比增加46．53％，国药同煤总医院获“全国医疗机构DRG案例大赛”优秀奖。二是医共体建设高质量推进。完成2024年度按人头打包付费清算，落实2025年度打包额度测算与协议签订，灵丘、阳高县医疗集团测算总额分别为1．61亿元、1．57亿元，截至12月预拨基金7813万元，保障医疗集团平稳运营。三是药品耗材集采常态化开展。全面落地国家和省际联盟集采结果，1－11月执行集采药品24批次1391种、耗材33批次1272种，节约采购费用3．59亿元；在全省率先实现集采药品货款医保直接结算，结算金额1．99亿元，结算率99％；推进集采药品“三进”活动，首批覆盖999家基层机构、10家民营机构和87家零售药店。四是医疗服务价格改革深化。落地17项国家项目价格立项指南，动态调整医疗服务项目及价格11批次，涉及1420项。积极落实大同价格改革方案，3家医疗机构的6项新增项目进入省局终审，我市成为唯一争取到价格改革的地市。

3、全面加强基金监管

将基金监管作为保障民生的关键举措，在全市开展医保基金管理突出问题专项整治，成立“双专班”，联合7部门制定工作方案，实行双周调度机制。深入开展自查自纠、疑点排查、全覆盖检查、“百日行动”、国飞、省飞等重点检查，全年定点医药机构自查退回医保基金4546．94万元，全省排名第一；检查定点医药机构3505家，处理3350家，曝光194家。拒付违规费用6683．27万元，全省排名第二。创新监管机制，实行定点医药机构相关人员“驾照式积分”管理，处理573人次；建立药品追溯“无码不结”机制，采集上传追溯码信息5．32亿条；扎实整改中纪委督导反馈问题，核查火化人员、死亡人员等数据68277人次，查实违规线索4300条，追回基金73．54万元，移送公安机关核查1件。

4、全面优化营商环境

一是进一步优化政务服务、提升行政效能，推进落实7项“高效办成一件事”重点事项，统筹做好医保领域2025年度4项重点事项实施工作，推动更多服务事项高效办、集成办、便捷办，让人民群众更多更快更好地享受到医保改革发展的便民利民惠民红利。二是提升服务群众质量。修订完善《大同市医疗保险服务中心办事指南（2023版）》，统一大同市医保经办管理服务各项业务流程和规范，为市民提供优质的医保服务体验。先后出台便民服务措施39项，制定“一次性告知事项”28项，规范经办政务服务事项清单，全面实施医保政务服务“好差评”，开通一站式业务网上办理，经办服务事项清单中26项实现网上办理，占比达90％。三是优化特殊人群办事流程。在市医保服务大厅设置绿色通道和专项人群政策咨询台，提供精准、详细的医保政策解读。对退伍军人、残疾人等人群安排专人接待引导，办理医保经办各项业务。

（二）依法行政制度体系完善

持续完善依法行政制度体系，夯实医保领域法治建设根基。优化规范性文件从制定、审查、发布到备案、清理的流程。明晰权责边界、规范运行程序，构建依法行政制度框架，为全局各项工作合法合规开展提供了制度遵循。

以合法性审查为重要抓手，守牢规范性文件制定的法治底线。重点聚焦公平竞争审查标准，逐项排查是否存在排除、限制市场竞争的条款。全年草拟印发的33项文件均合法合规、公允适当，未出现任何排除或限制市场竞争的情形，有效维护了公平有序的市场环境。

以规范行政检查裁量权为关键着力点，筑牢依法行政制度防线。细化行政检查事项、频次、方式等裁量标准，区分日常检查与专项检查类型，优化现场核查与非现场监管衔接机制。同时，合理控制检查频次，确保裁量权行使有章可循、有据可依，全面规范行政检查行为，持续提升医保领域依法行政水平。

持续深化执法公示制度建设，将执法公示要求贯穿执法工作全流程，2025年，我局已在多平台完成执法信息公示工作，在“双随机、一公开”监管平台公示联合执法结果5条，在“互联网＋监管”系统和大同市公共信用信息平台同步公示行政检查行为8条、行政处罚结果10条。通过多渠道、全覆盖的信息公示，有效提升了医保执法工作的透明度和公信力。

（三）重大行政决策科学民主合法

严格规范重大行政决策流程，筑牢依法行政根基。一是坚持科学民主决策，对职责范围内的“三重一大”事项，一律通过集体讨论作出决定，坚决杜绝独断专行，2025年共完成30余项民主决策事项。二是强化法治保障支撑，不断完善法律顾问参与行政决策的工作机制，充分发挥法律顾问在重大行政决策制定、依法行政推进中的专业作用，2025年法律顾问累计提供服务42次，为决策合法性保驾护航。三是健全全过程管理机制，严格落实重大行政决策全过程记录、归档、管理制度，全面、真实、客观留存集体决策各环节资料并规范存档，全程跟踪督办，确保集体决策事项在规定办理期限内落地见效。

（四）行政权力制约监督科学有效

通过多维度协同监督实现权力全流程监督，为各项工作高质量开展提供保障。一是局党组以民主集中制为遵循，将重大事项纳入党组会议审议。事前论证、事中表决、事后督办，从源头筑牢权力运行根基。二是邀请纪检部门常态化列席党组会议，开展嵌入式监督。重大事项事前报备，持续跟踪落实纪检组提出的建议，将纪律约束嵌入决策各环节。三是主动接受人大政协监督，建立“一把手”负总责的提案办理机制，坚持精准对接。对重点提案专班推进，拓宽外部监督渠道，提升公信力。四是高度重视检察建议，坚决维护司法权威，严格履行人民法院生效裁判文书确定的各项义务，确保检察监督落地见效、司法裁判执行到位。

（五）社会矛盾纠纷依法有效化解

我局牢固树立以人民为中心的发展思想，严格落实信访工作责任制和法治政府建设要求，聚焦群众诉求、强化法治引领，高效推进信访、投诉处置及涉法案件办理工作。2025年，受理各类信访件173件，办结率100％。收到12345投诉平台转办的通知共1498件，已全部处理完毕。行政复议案件2件，行政诉讼案件2件，一审胜诉率100％。

（六）政府工作人员法治思维和依法行政能力全面提高

深入贯彻落实习近平法治思想，局党组理论学习中心组组织学习习近平法治思想、各类法律法规等共10次。利用主题党日活动开展集中法治学习共12次。组织全局有行政执法资格的工作人员参加行政执法大讲堂和各类法治培训共16次。利用微信公众号宣传全民国家安全教育日、开展政策解读和普法宣传共17次。通过多层次、全覆盖的法治教育与普法宣传，全局干部职工的法治思维和依法行政能力得到显著提升。

（七）法治政府建设组织领导落实到位

将法治政府建设纳入党组重要议事日程，充分发挥党组把方向、管大局、保落实的领导职责。召开党组会聚焦法治建设，研究部署、推进落实、汇报反馈，确保各项任务有序推进。2025年，召开党组会研究法治建设工作2次，听取法治建设工作情况汇报2次。

二、本年度推进法治政府建设存在的不足

一是普法宣传形式单一。未能充分满足不同群体的普法需求，重点普法对象的法治宣传教育针对性不足，未能实现精准覆盖；新媒体普法手段滞后，仅停留在发布法治信息动态的基础层面，传播力和影响力有限。

二是执法力量有待增强。随着医保参保覆盖面持续扩大、基金收支规模稳步增长，医保业务场景不断丰富，加之欺诈骗保手段日趋隐蔽化、专业化、智能化，跨区域、跨机构串通骗保等新型违规行为时有发生，对医保监管的精准性、专业性、时效性提出了更高要求。当前全市医保监管执法力量与新形势下基金监管工作的现实需求存在差距。

三是基金监管手段与技术支撑存在短板。现有基金监管模式创新力度不足，难以满足动态化、精准化监管需求。对医疗服务行为的实时监测与预警能力较为薄弱，无法及时捕捉潜在的违规风险。数据分析的深度和广度比较有限，数据识别的精准度有待提升，导致部分异常交易数据未能被有效筛查。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责落实年度责任清单，加强法治政府建设的有关情况

我局认真落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责》要求，主要负责同志坚持以身作则、以上率下，带头抓好全局推进法治政府建设各项工作。

一是强化政治引领，筑牢法治思想根基。始终把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，带头参加中心组理论学习，及时传达市委全面依法治市委员会各次会议精神，切实把法治思维融入日常工作。带头尊法学法守法用法，严格执行宪法宣誓制度，发挥“头雁效应”，带动全体干部职工形成学法用法的良好氛围。

二是压实法治责任，完善工作推进机制。牵头成立法治建设工作领导小组，亲自审定大同市医疗保障局主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责2025年度工作清单和2025年法治建设工作要点，明确班子成员法治建设“一岗双责”，形成“主要负责人牵头抓总、分管领导具体落实、各科室协同配合”的工作格局。将法治政府建设工作列入重要议事日程，召开党组会研究解决法治建设中的重点难点问题，确保各项工作任务按时间节点推进、按标准要求完成。

三是依法决策，规范权力运行流程。严格执行重大决策合法性审查、集体讨论决定等机制，聘请专业法律顾问，为单位决策、合同签订、纠纷处理等提供法律支撑，主动推进政务公开，规范执法程序，优化服务流程，严格规范公正文明执法，确保权力在法治轨道上运行。四是深化法治实践，提升依法履职能力。开展常态化法治宣传教育，通过线上线下相结合的方式，向群众普及相关法律法规。加强对干部职工的执法培训和业务指导，规范执法行为，杜绝执法乱作为、慢作为、不作为等问题。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

一是严格落实法治建设责任。健全完善局党组书记负总责、分管领导分工负责、各科室具体落实的法治建设工作责任体系，将法治建设工作与医保业务工作同部署、同推进、同考核。建立法治建设责任清单，明确各层级、各岗位在依法行政、普法宣传、执法规范等方面的具体职责，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，确保法治建设各项任务落地见效。

二是持续推动医保领域改革。落实全省统一保障政策，建立困难群众动态监测机制，推行长期护理险制度；深化DRG支付方式改革，提升医疗机构精细化管理水平；扩大药品耗材集采覆盖范围，完善“三进”工作机制。依托全国智能监管改革试点，构建全链条监管体系，加强部门联动，形成监管合力。

三是深化法治建设制度建设。聚焦医保行政执法、基金监管、政策落实等重点领域，对标上位法规定和工作实际需求，加快完善相关配套制度规范，构建系统完备、科学规范、运行有效的法治制度体系。加强制度执行监督，建立制度执行情况定期检查和评估机制，及时发现并解决制度执行中的堵点难点问题，切实提升制度的执行力和约束力，以健全的制度保障医保事业法治化、规范化发展。

四是积极探索线下线上融合的普法新模式。结合“宪法宣传周”“民法典宣传月”等重大节点，针对不同群体的特点，定制差异化宣传形式，如面向老年人开展医保政策法治讲座、面向社区开展医保知识普及等，增强普法的吸引力和感染力。同时，明确重点普法对象清单，针对医保行政相对人、参保群众、干部职工等不同群体，梳理差异化普法内容。对医保执法对象，重点宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规；对参保群众，聚焦医保报销、异地就医、基金监管等热点问题开展普法；对干部职工，强化依法行政、依法经办相关法律知识培训，切实提升重点群体的法治素养。

五、其他需要报告的重要事项

无。