大同市人民政府办公室关于印发大同市职工大额医疗费用补助办法的通知

各县（区）人民政府，大同经开区管委会，市人民政府各委、办、局，企事业单位，各驻同中央及省属企、事业单位：

《大同市职工大额医疗费用补助办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

大同市人民政府办公室

2026年10月1日

（此件公开发布）

大同市职工大额医疗费用补助办法

第一条　为进一步完善多层次医疗保障制度，有效缓解参保职工医疗费用压力，依据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省职工大额医疗费用补助办法的通知》（晋政办发〔2025〕38号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条　职工大额医疗费用补助，是指对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障，即对参保职工在年度内所发生的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的费用按规定给予补助。

第三条　参加职工大额医疗费用补助的范围为：参加职工基本医疗保险的用人单位和职工（含退休人员，下同）。享受公务员医疗补助的用人单位及其职工和退休人员除外。

第四条　职工大额医疗费用补助资金由用人单位和职工共同负担；用人单位确实无力负担的，经参保职工个人申请、用人单位确认、医疗保险经办机构审核后，可由参保职工个人全额负担。已参加职工基本医疗保险的无用人单位人员（已办理基本医疗保险脱钩的退休人员，其他在职、退休人员等），由参保职工个人全额负担。

第五条　享受我市市属关闭破产企业政策的参保单位，其未退休职工的大额医疗费用补助单位缴纳部分按照《关于进一步做好市属关闭破产企业职工安置和社会保障政策工作的通知》（同企改字〔2020〕3号）文件执行。

第六条　职工大额医疗费用补助筹资标准采取定额的方式确定，由市医疗保障部门会同市财政部门根据参保人数、发病情况等因素确定。单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，职工缴纳部分从本人工资（或养老金）中代扣代缴，也可从本人医保个人账户中划扣。

第七条　职工大额医疗费用补助设置年度最高支付限额。职工基本医疗保险叠加职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额原则上达到公布的全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍左右。

第八条　职工大额医疗费用补助资金在政策范围内支付，应执行我省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录以及本省相关规定。

第九条　职工大额医疗费用补助的支付标准为：年度内基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助年度最高支付限额以下部分的政策范围内医疗费用按90％比例支付。

第十条　调整我市非急未转外出就医人员报销比例，提高省内非急诊抢救且未转诊人员支付比例为75％，跨省非急诊抢救且未转诊人员支付比例为70％。

第十一条　参保人员享受职工大额医疗费用补助的待遇条件，与职工基本医疗保险待遇条件相统一，凡不具备职工基本医疗保险待遇享受资格的人员，不得单独享受职工大额医疗费用补助待遇。

第十二条　职工大额医疗费用补助资金由统筹区医保经办机构统一筹资、管理和使用。该补助资金与基本医疗保险基金独立运行，分账核算，严禁相互挤占、挪用。各级税务部门负责完成职工大额医疗费用补助资金的征收和上解工作，医疗保障和财政部门强化资金监督管控，审计部门依法对资金的筹集使用管理和政策执行情况进行审计监督。

第十三条　职工大额医疗费用补助原则上实行直接结算，参保职工在定点医药机构就医，仅支付个人自负费用，其余部分由职工大额医疗费用补助经办机构与定点医药机构进行结算。

第十四条　职工大额医疗费用补助可由医保经办机构经办，也可委托商业保险机构承办。委托承办的要依法依规通过公开招标确定经办的商业保险机构。商业保险机构盈利率控制在5％以内。

第十五条　本办法由市医疗保障局负责解释。

第十六条　本办法自2026年10月1日起施行，有效期5年。国家、省有新规定的，从其规定。